Redactie ADHD 19 jun 2018, 12:31

Leestijd: 14 minuten

Gewoon druk of ADHD?

Het denken over ADHD, concentratie- en gedragsproblemen in combinatie met hyper activiteit, verandert. Deskundigen waarschuwen dat de diagnose te gemakkelijk wordt gesteld. Allerlei 'moeilijk' gedrag wordt op ADHD geschoven. Ook wordt in sommige gevallen te snel het pepmiddel Ritalin voorgeschreven.

'Het is nog een beetje de vraag of Levi (6) wel echt ADHD heeft,' zegt Gonny van Schijndel uit Renkum. 'Hij zit tegen het hyperactieve aan en hij heeft ook concentratiestoornissen, dus problemen zijn er wel. Toen hij 4 was, hoorden we van de school dat hij moeite had zijn aandacht ergens bij te houden. Via de huisarts kwamen we terecht bij een in ADHD gespecialiseerde kinderarts. Die heeft vrij snel de diagnose ADHD gesteld en Ritalin voorgeschreven.

Toen ik wat meer over ADHD las, kreeg ik toch wel twijfels. Levi had niet alle kenmerken die genoemd werden. We zijn ook gaan testen in hoeverre Ritalin nu eigenlijk werkte. Ik gaf het Levi de ene keer wel en de andere keer niet, zonder dat zijn juf dat wist. Elke dag vulde ze vragenlijsten in over hoe druk en geconcentreerd hij die dag was geweest. Aan het eind van de week bleek dat de juf niet uit zijn gedrag kon opmaken of hij wel of niet zijn pillen had geslikt. De ene keer was hij druk geweest als hij Ritalin had gehad, de andere keer was hij lekker aan het werk terwijl hij niets had geslikt.

Ik merkte thuis ook helemaal geen verschil. Toen zijn we dus met de medicijnen gestopt. Vervolgens zijn we opnieuw doorverwezen, nu naar een psychologe. Hij is opnieuw getest en wijzelf zijn deze keer ook uitvoerig ondervraagd. Hij blijkt inderdaad niet alle kenmerken van ADHD te hebben. Je leest dat ADHD'ers vaak huilbaby's zijn geweest, driftig zijn en slecht slapen, maar daar heeft Levi allemaal geen last van. We merken wel dat er problemen zijn met de opdrachten op school. Het stempel ADHD-kind is voor mij helemaal niet nodig. Ik wil wel graag weten wat er met hem aan de hand is, zodat hij hulp kan krijgen. Wat het precies is, wordt nog onderzocht. We hebben in ieder geval om extra begeleiding op school gevraagd.'

Meest gestelde diagnose

ADHD staat voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ofwel een stoornis waarbij het kind moeilijk zijn aandacht ergens bij kan houden en last heeft van hyperactiviteit en impulsief gedrag. Vijfentwintig jaar geleden werd gedacht dat dit het gevolg was van een kleine hersenbeschadiging: minimal brain damage, MBD. Uit onderzoek bleek echter dat slechts 5 procent van de kinderen met hyperactiviteit een aantoonbare hersenbeschadiging had. Vervolgens werd aangenomen dat kleurstoffen in snoep en andere voedingsmiddelen de oorzaak waren van hyperactiviteit. Deze theorie is inmiddels ook weer uit de handboeken verdwenen. Tegenwoordig wordt opnieuw gezocht naar mogelijke afwijkingen in de hersenen, maar er wordt ook naar de omgeving (ouders, leerkrachten, maatschappij) gekeken als mogelijke oorzaak. Ondertussen heeft ADHD steeds meer bekendheid gekregen. Het is op dit moment de door kinderpsychiaters meest gestelde diagnose.

Zestig- tot vijfenzestigduizend kinderen zouden ADHD hebben; in elke schoolklas wel één … twee. Ze hebben moeite met hun schoolwerk en ondervinden problemen bij de omgang met andere kinderen. Hun zelfbeeld is vaak negatief omdat ze aanhoudend door hun omgeving worden bekritiseerd. Als wordt erkend dat zulke kinderen zich niet expres zo gedragen maar een bekende stoornis hebben, kan dat veel leed voorkomen. In die zin is de toegenomen bekendheid van ADHD een goede zaak.

Toch kleeft er ook een gevaar aan het feit dat ADHD zo in de schijnwerpers staat. Friemelen, niet luisteren, snel afgeleid zijn, moeilijk stil kunnen zitten, voortdurend dingen kwijtraken en van de ene activiteit naar de andere hollen, het komt vrijwel geen ouder onbekend voor. Als zulk gedrag zich in bepaalde periodes wat heviger manifesteert, hoeft dat niet meteen te betekenen dat het kind een stoornis heeft. Maar door de toenemende aandacht voor stoornissen in het algemeen denken ouders tegenwoordig al gauw dat hun kind 'iets' heeft. En dan wordt al snel aan ADHD gedacht.

Ton van Strien is kinder- en jeugdpsychiater in De Mark, een centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie in Breda. Hij heeft dagelijks te maken met ouders die vermoeden dat hun kind ADHD heeft. Of zij gelijk hebben, is niet eenvoudig vast te stellen. Een hersenscan heeft geen zin zolang nog niet vaststaat dat er bij ADHD inderdaad sprake is van een afwijking in de hersenen. Een goede psychologische test bestaat ook nog niet. Daarom moet de diagnose gesteld worden op basis van wat de ouders, het kind en de leerkrachten vertellen.

Twijfels

Van Strien: 'We vragen hoe het kind zich ontwikkeld heeft, of het altijd al prikkelbaar was, of het moeilijkheden heeft met grenzen, hoe het zich gedraagt in de klas, enzovoorts.' Daarna volgt klinisch onderzoek waarbij wordt gekeken hoe druk het kind nu eigenlijk is, of het zich kan concentreren, stil kan zitten, snel en druk praat, en dergelijke.

Of er inderdaad sprake is van ADHD, hangt af van twee dingen: de mate waarin de kenmerken voorkomen en de vraag in hoeverre het kind en zijn omgeving daar last van hebben. Dat laatste is moeilijk te bepalen, zegt Van Strien, want het is maar de vraag waar je de grens legt. Niet alleen ouders en leerkrachten, ook psychiaters verschillen van mening over wat nog acceptabel is. De een zal veel eerder van ADHD spreken dan de ander.

De kenmerken van de kinderen die deze diagnose hebben gekregen, lopen daarom nogal uiteen. Toch heet het dat ze allemaal ADHD hebben. Voor sommigen is dat aanleiding om het bestaan van de stoornis in twijfel te trekken.

Jan Hoeks, hoogleraar ontwikkelingspsychologie aan de Universiteit van Amsterdam: 'Vanuit wetenschappelijk oogpunt vind ik het oplichterij. De kenmerken van de groep kinderen waarover we het hebben, zijn veel te gevarieerd om van één bepaalde stoornis te spreken. Toch zijn er hele instituten die erop draaien.'

Hoeks wijst nog op een ander gevaar. 'Als het stempel ADHD eenmaal is opgedrukt, zien ouders alleen nog maar die drukke kant van hun kind. Ze letten bijna uitsluitend op de negatieve kenmerken en worden zo continu in hun ideeën bevestigd. Er wordt niet meer onbevooroordeeld naar het gedrag van het kind gekeken.'

Ellen Terpstra van Balans, de landelijke vereniging voor ouders met kinderen met ontwikkelings-, gedrags- en leerproblemen, zegt dat ADHD vaak samengaat met andere stoornissen als agressief gedrag, leerproblemen en sterke angstgevoelens. Dat betekent dat als kinderen te gemakkelijk de diagnose ADHD krijgen, andere, ernstige problemen verborgen kunnen blijven – en dan wordt daar dus ook niets aan gedaan.

Lawrence Diller, kinderarts uit de Verenigde Staten, waarschuwt ook al voor een te snelle diagnose, zeker in verband met het 'wondermiddel' Ritalin.

'Wees op uw hoede als de dokter binnen vijftien of twintig minuten Ritalin voorschrijft,' zegt hij op zijn homepage. 'In zo'n kort gesprek kunnen de talloze factoren die het gedrag van kinderen bepalen, niet allemaal in ogenschouw worden genomen. Ritalin verbetert niet alleen de prestaties van kinderen met ADHD, maar ook die van normale kinderen. Een positieve reactie op Ritalin zegt dus niets. Het meteen toedienen van Ritalin kan ertoe leiden dat leerproblemen en emotionele of relationele problemen verborgen blijven.'

Rol van huisarts

Het komt steeds vaker voor dat huisartsen zelf de diagnose ADHD stellen in plaats van door te verwijzen. Dion Kobussen van de ADHD stichting vindt dat een slechte zaak. 'In een gesprek van een kwartier met de huisarts kan nooit bepaald worden of het om ADHD gaat, zeker niet als het kind er niet bij is. Dat is te zot voor woorden.'

Jeanne van Weel, kinderpsychiater bij De Jutter, het centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie in Den Haag, is er geen voorstander van dat de huisarts de diag nose ADHD stelt, maar ze kan wel begrijpen dat het gebeurt. 'De psychiatrische centra hebben lange wachtlijsten, ik kan me indenken dat ouders dan naar andere mogelijkheden zoeken. De huisarts kan een proefbehandeling met medicijnen starten. Als die niet aanslaat, kun je altijd nog verder kijken. Sommige huisartsen hebben zich bijgeschoold en weten best veel van ADHD af. En de huisarts weet natuurlijk wel meer van het kind dan in dat ene kwartiertje aan de orde komt, hij kent het gezin al langer.'

Of ouders nu naar de huisarts, de kinderarts of de kinderpsychiater gaan, Diller adviseert hen altijd uit te zoeken met wie ze te maken hebben. Sommige artsen zien in vrijwel ieder probleem ADHD terwijl anderen niet eens geloven dat de stoornis bestaat. Hij raadt ouders aan de arts te vragen naar zijn of haar ideeën met betrekking tot ADHD en Rita lin. 'Vraag ook hoe hij of zij de diag nose stelt en hoe hij of zij zich een mening vormt over je kind. Als je het niet eens bent met zijn of haar benadering, zoek dan een ander.'

Dory Derks van ADHD Adviescentrum Joe voegt daaraan toe dat als de diagnose ADHD wordt gesteld en de ouders het daar niet mee eens zijn, ze zich moeten afvragen of de mening van de arts wel aansluit bij hun hulpvraag. Ze kunnen ook kijken of ze zelf iets aan bepaalde situaties kunnen doen, bijvoorbeeld door een cursus te volgen voor ouders van erg drukke kinderen die hun aandacht moeilijk ergens bij kunnen houden. 'Het beestje heeft dan geen naam, maar je krijgt wel tips.'

Ongestructureerd leven

In hoeverre speelt de omgeving een rol bij ADHD? Volgens Richard DeGrandpre, auteur van het boek Ritalin Nation, zijn de kenmerken van ADHD niet het gevolg van een stoornis bij het kind maar van een verstoorde maatschappij. De levensstijl van de jaren negentig is er een van haast en stress. Succes wordt afgemeten aan hoeveel spullen je hebt vergaard en aan hoe druk je het hebt. Volgens DeGrandpre imiteren kinderen deze levensstijl van hun ouders. Ze krijgen het verkeerde voorbeeld van een wilde maatschappij en denken dat alles in het leven stimulerend, spannend en flitsend moet zijn. Het gevolg is dat veel kinderen niet meer kunnen stilzitten en moeite hebben hun aandacht lang op iets richten.

Dion Kobussen, oprichter van de ADHD stichting, denkt ook dat de maatschappij een – zij het kleine – rol speelt.

'We kennen dit type kind met deze kenmerken al heel lang. Vroeger, in het leerling-meester-stelsel, kon zo'n kind ergens heen met zijn onrust. Het zwierf gewoon van baas naar baas en leerde toch. In de huidige maatschappij wordt van kinderen verlangd dat ze tot hun achttiende in het schoolse stramien passen.'

Toch doet dat er voor Kobussen niet zo veel toe. 'Onze maatschappij is zoals ze is, daar kun je niet veel aan veranderen. Je zou wel naar sommige ouders moeten kijken. Hun druk op kinderen neemt toe. Die moeten presteren, hun gedrag moet aan allerlei normen voldoen. Maar elk kind heeft periodes waarin het wat slechter gaat. Dat hoeft nog niet te betekenen dat het meteen iets heeft.'

Kinderpsychiater Van Strien heeft een andere verklaring. 'Ouders horen liever dat het kind een stoornis heeft waar ze zelf niets aan kunnen doen dan dat ze moeten toegeven dat het gedrag van hun kind wordt veroorzaakt doordat ze zelf te weinig grenzen stellen in de opvoeding. Ik zeg niet dat dat het geval is bij alle ouders van ADHD-kinderen, dat zou ongenuanceerd zijn, want bij een aantal ADHD-kinderen is er wel degelijk sprake van een neurologisch probleem. Maar bij een bepaalde groep speelt een ongestructureerde manier van opvoeden beslist een rol. Ook angst, stress of geheimen in het gezin kunnen oorzaken zijn.'

Dory Derks van ADHD Adviescentrum Joe heeft al twee keer meegemaakt dat ouders hun kind irritant en druk vonden en dat maar ADHD noemden zonder naar hun eigen gedrag te kijken. 'Ze waren duidelijk op zoek naar iemand die officieel het stickertje ADHD op hun kind wilde plakken zodat het medicijnen zou krijgen. Toen ik daar niet aan wilde meewerken en hun manier van opvoeden ter sprake probeerde te brengen, gingen ze gewoon verder shoppen.' Ze hoopt dat dit soort gedrag niet vaker gaat voorkomen. 'Anders ontstaat een verkeerd beeld van ADHD en daar kwets je een heleboel mensen mee.'

Het omgaan met kinderen die kenmerken hebben van ADHD hoeft volgens Derks helemaal niet zo moeilijk te zijn als vaak wordt voorgesteld. 'Wat belangrijk is, is een verandering in de houding van ouders en leerkrachten. Kijk eens naar wat er wèl goed gaat. We zijn bij zulke kinderen altijd maar bezig met straffen en corrigeren terwijl het juist zo belangrijk is om positief gedrag te benadrukken. In mijn cursus ga ik uit van hele eenvoudige oplossingen. Als het kind zo moeilijk verandert, kun je ook gewoon de situatie veranderen. Als het maar niet wil onthouden dat je je verfkwastje moet omspoelen voordat je met een nieuwe kleur aan de gang gaat, leg je gewoon bij ieder potje een kwastje. Als douchen en aankleden

's morgens zo'n drama is, laat je de kinderen toch 's avonds douchen? We zitten vaak zo vast in ineffectieve routines.' Last van eigen gedrag Soms red je het niet met zo'n eenvoudige, gedragsmatige aanpak. Bij Henrike (9) werd in groep 2 voor het eerst opgemerkt dat er problemen waren. 'Van school hoorden we dat ze daar impulsief en emotioneel was,' zegt haar vader Jan de Vries uit Harbrinkhoek. 'Ze kon er heel slecht tegen als ze haar zin niet kreeg of als er kritiek op haar werd geleverd. In groep 3 deed ze vijf dingen tegelijk. We hoorden dat ze echt storend was in de klas. Ook thuis had ze niet de rust om met één ding bezig te blijven. Alles moest tegelijk – en werd half afgemaakt. Wij zijn op eigen initiatief naar de Riagg gestapt. Ik ben zelf schoolarts geweest, dus had ik mijn vermoedens. Het bleek inderdaad duidelijk om ADHD te gaan. Op school werd gezorgd dat ze wat minder prikkels kreeg, er werd een eigen hoekje voor haar gecreëerd. Ze kreeg ook extra opdrachten voor de dingen waar ze goed in was en die ze leuk vond, zoals rekenen, zodat ze zich langere tijd kon concentreren. Het contact met haar klasgenootjes bleef moeilijk. Die extra schoolbegeleiding hielp niet voldoende. Samen met het Riagg hebben we toen besloten om met Ritalin te beginnen, nu bijna twee jaar geleden. Ik weet nog dat we op een zondag begonnen. We dachten: “laten we dat maar in het weekend doen, eens zien hoe het uitpakt.” Het effect was meteen duidelijk. Ze had nooit de rust gehad om een boek te lezen, nu begon ze te lezen en legde het boek een uur lang niet meer neer.' Ondanks zijn eigen ervaringen denkt Jan de Vries dat ouders door de toenemende aandacht voor ADHD soms toch te snel denken dat hun kind dat ook heeft. 'Als schoolarts merkte ik dat ook. Maar druk zijn kan ook te maken hebben met temperament. Het verschil met een echte ADHD'er is dat die vreselijk last heeft van zijn eigen gedrag. Niet alleen de omgeving lijdt eronder, het kind zelf ook. Dingen lukken echt niet.'

ADHD bij volwassenen

De laatste jaren is er meer aandacht voor het feit dat ook volwassenen ADHD kunnen hebben. Vijftig tot zestig procent van degenen die de kenmerken als kind hadden, blijven daar op volwassen leeftijd last van houden. Vaak komt het meer voor in de familie. Sandra Kooij van GGZ Delfland houdt zich bezig met onderzoek naar ADHD bij volwassenen. Gemeenschappelijke kenmerken die ze veel bij deze groep tegenkomt, zijn relatieproblemen (bij maar liefst driekwart van hen), werkloosheid, gebruik van verslavende middelen, plotselinge stemmings wisselingen en prikkelbaarheid. Ook bij volwassenen geldt dat de diagnose moeilijk te stellen is en dat er nog veel vragen zijn. Behandeling met Ritalin kan goede resultaten afwerpen.

Pep voor de rust

Ritalin is het meest gebruikte middel bij ADHD. Het is een stimulerend middel dat bij ADHD'ers juist remmend werkt op het gebied in de hersenen dat activiteit regelt. Zowel bij ADHD'ers als bij niet-ADHD'ers verbetert het de concentratie.

Het middel valt onder Opiumwet. Niet iedereen is even blij met Ritalin. De Gezondheidsraad liet begin dit jaar verontrust weten dat het gebruik van Ritalin is vervijfvoudigd sinds het begin van de jaren negentig. In de VS is het in die periode zelfs acht keer hoger geworden. In probleemwijken en in buurten met hoog opgeleide blanke ouders is 15 procent van de kinderen aan de Ritalin.

Er zijn in Amerika verschillende boeken verschenen waarin heftig tegen het gebruik wordt geageerd. Peter Breggin geeft in Talking back to Ritalin een lange lijst van negatieve effecten. Het zou onder meer gedragsstoornissen en psychoses veroorzaken en de groei vertragen. Veel kinderen zouden er op den duur depressief, teruggetrokken en sloom van worden. 'Bovendien leren we kinderen een slechte les, namelijk dat pillen het antwoord zijn op emotionele problemen.' De Amerikaanse kinderarts Lawrence Diller denkt dat maar weinig kinderen het middel echt nodig hebben. Volgens hem zijn ouders vooral blij met Ritalin omdat hun kinderen er minder lastig van worden. 'We dwingen ze niet meer om te gehoorzamen, we drogeren ze gewoon.' Dion Kobussen van de Nederlandse ADHD stichting wijst de kritiek van de hand. 'Dat het de groei zou beïnvloeden, is bijvoorbeeld onzin. Ritalin kan gewoon verstandig gebruikt worden.'